Estenosis aórtica: implante de prótesis valvular aórtica transcatéter (TAVI ) en el adulto mayor / Aortic stenosis: transcatheter aortic-valve implantation (TAVI ) in the elderly

Actualmente la estenosis aórtica (EA) degenerativa es la valvulopatía adquirida más frecuente en la población mayor, y debido al envejecimiento de ésta su número absoluto continua incrementándose. La obstrucción mecánica a la salida de sangre a través de la válvula estenótica determina una serie de cambios morfo-funcionales del corazón que luego de un período de latencia relativamente largo son sobrepasados apareciendo los síntomas. Una vez que un paciente se hace sintomático, se establece un punto de quiebre tanto en su calidad de vida como en su pronóstico. Tradicionalmente estos pacientes son sometidos a cirugía de reemplazo valvular aórtico, considerando que esta terapia mejora el pronóstico y la calidad de vida. Sin embargo, dado que la población portadora de EA es una población mayor con múltiples co-morbilidades, hasta un 30-60 por ciento se considera fuera del alcance quirúrgico. Recientemente se desarrollaron dos dispositivos valvulares biológicos para la corrección de la EA, a través de la implantación valvular aórtica transcatéter (TAVI), procedimiento menos invasivo que la cirugía. Se revisaron los antecedentes que apoyan las bases fisiopatológicas, dispositivos, complicaciones y proyecciones de esta novedosa técnica en pacientes mayores, sintomáticos e inoperables. Este procedimiento no solo constituye un gran adelanto técnico y conceptual, sino que ha permitido abordar pacientes antes considerados inoperables. Los resultados han permitido un crecimiento de las TAVI a nivel mundial de aproximadamente de 10.000 válvulas implantadas el 2010 a más de 90.000 hoy. Un crecimiento como éste en la población de más alto riesgo solo demuestra su eficiencia y seguridad. Probablemente estemos asistiendo a un cambio conceptual en el enfrentamiento de esta patología.

Currently degenerative aortic stenosis is the most common acquired valvular heart disease in the elderly population, and because the aging of this, the absolute patient number continues to increase. Mechanical obstruction to the out flow of blood through the stenotic valve causes a series of morpho-functional changes of the heart after a relatively long latency period are outweighed symptoms appear. Once a patient becomes symptomatic establishing a turning point in terms of quality of life and in its forecast. Traditionally, these patients undergo aortic valve replacement surgery, considering that this therapy improves prognosis and improved quality of life. However, given that patient with aortic stenosis is an aging population with multiple co-morbidities, up to 30-60 percent of them does not undergo surgery. Recently, two heart biological valve devices have been develope for the correction of aortic stenosis through transcatheter aortic valve implantation (TAVI), less invasive procedure than surgery. We reviewed the backgrounds that support the pathophysiological bases, devices, complications and projections of this novel technique in older patients, symptomatic and inoperable. This procedure is not only a technical and conceptual breakthrough, but allowed to treat patients previously considered inoperable. The results have enabled a huge growth in worldwide TAVI approximately 10,000 valves implanted in 2010 to over 90,000 today. Growth like this in the highest risk population only proves its efficiency and safety. We are probably witnessing a conceptual change in dealing with this disease.

Asistencia ventricular mecánica como puente al trasplante en pacientes en shock cardiogénico: Experiencia preliminar en Chile con ABIOMED BVS 5000® / Ventricular assist device as a bridge to transplant in patients with cardiogenic shock: Report of four patients

Hospitalization and death due to heart failure and cardiogenic shock is frequent and currently is increasing among the adult population. Although cardiac transplantation is the most effective treatment in patients with end-stage heart failure, its availability is limited. While waiting for transplantation, some patients become refractory to treatment and deteriorate progressively. Secondary multi-organ damage could highly compromise the transplant success and also could contraindicate it. Mechanical ventricular assist devices allow reestablishing normal cardiac output and they have been used as a bridge to recovery and transplantation. We report four patients that underwent mechanical ventricular support using the ABIOMED BVS 5000® system as a bridge for transplantation. Two patients were connected to biventricular assistance; a third patient was connected to a left ventricular support and the fourth to a right ventricular support. Three were successfully transplanted and one died of refractory non-cardiogenic shock. There were no complications related to the support system, such as infection, hemorrhage or stroke. In our experience, the ABIOMED BVS 5000® was an effective strategy as a bridge to heart transplant in patients in cardiogenic shock.

Reemplazo parcial o total del arco aórtico: Experiencia en 23 pacientes / Partial or total replacement of the aortic arch: Experience in 23 patients

Background: Surgery of the aortic arch is a very complex procedure since it requires protective strategies for the brain, heart and rest of the body. Aim: To communicate our experience in the first 23 total or partial replacements of aortic arch. Material and methods: Retrospective search in the database of the Cardiovascular Surgery Unit for patients subjected to partial or total replacement of the aortic arch since 1998. Results: Between 1988 and 2002, 23 patients were operated. Seventeen had aortic dissection (10 acute and 7 chronic), five had an atherosclerotic aneurysm and one had a traumatic lesion. Thirteen patients were subjected to a replacement of the arch plus ascending aorta, six to a replacement of the arch plus descending aorta and four to a replacement of the arch, ascending and descending aorta. Seven patients had previous operation of the thoracic aorta. Arterial perfusion was done via the femoral artery, axillary artery or a combination of both. A hypothermic circulatory arrest was induced in 22; it was associated with cerebral retro perfusion alone in 8 patients, antegrade cerebral perfusion in 5; isolated or associated axillary perfusion was used in five patients. In seven, procedures on the aortic or mitral valve, or coronary artery operations were added. Operative mortality was 26%, 3 of the 8 patients operated as an emergency and 3 of 15 elective operations. There was no mortality among those without dissection and of 7 chronic dissections, one died. All patients were followed for an average of 45 months. Two patients required reinterventions on the aorta and one for colon cancer. There was one late death of unknown cause. Postoperative complications were agitation, bleeding and temporary vocal cord dysfunction. Conclusions: There is a learning curve, where more extensive operations, particularly those done as emergency or for dissections, had an increased operative risk.

AngioTAC como método de diagnóstico y decisión quirúrgica en el tromboembolismo pulmonar crónico: Discusión a propósito de un caso / CT angiography as the diagnostic and decision making method used for surgical indication in pulmonary hypertension due to chronic thromboembolism: Report of one case

Pulmonary hypertension due to chronic pulmonary thromboembolism is frequently underdiagnosed and has a very poor prognosis if untreated. When the presence of central pulmonary artery thrombus is confirmed, thromboendarterectomy is the treatment of choice, with very good results. We report a 28 years old male with two previous episodes of deep venous thrombosis (DVT) who was admitted due to 8 months of progressive shortness of breath and a syncope. He underwent a CT pulmonary angiogram and an echocardiogram. Severe pulmonary hypertension was confirmed, secondary to a chronic pulmonary thromboembolism with an overlapped acute component. He received systemic thrombolysis with partial thrombus disappearance. Therefore a pulmonary thromboendarterectomy was performed and an inferior vena cava filter was placed. The patient was discharged with marked improvement in his functional capacity.

Tratamiento endovascular del trauma de aorta descendente / Endovascular treatment of descending aorta trauma

Background: Mortality of traumatic aortic lesions is over 80 percent. A group of those who survive, develop a chronic pseudo aneurism, usually asymptomatic, that is detected during imaging studies. Since conventional surgical treatment of traumatic aortic lesions has a great mortality, endovascular treatment has been used as an alternative treatment in the last decade. Aim: To report our experience with endovascular treatment of traumatic aortic lesions. Patients and methods: Report of seven patients aged 22 to 65 years, with traumatic aortic lesions. Under general anesthesia an endovascular prosthesis was inserted through the femoral artery. Results: No complications were observed in the postoperative period, and after a follow up ranging from 4 to 40 months, no endoleaks or other complications have been detected. Conclusions: Endovascular treatment of traumatic aortic lesions has good immediate and midterm results.

Ciruguía reparadora de la válvula aórtica bicúspide insuficiente / Valve repair surgery for incompetent bicuspid aortic valves

Background: Surgical valve repair is a good alternative for correction of incompetent bicuspid aortic valve. Aim: To report the early and late surgical, clinical and ecochardiographic results of surgical repair of incompetent bicuspid aortic valves. Patients and methods: Retrospective review of medical records of 18 patients aged 19 to 61 years, with incompetent bicuspid aortic valve in whom a valve repair was performed. Four patients had infectious endocarditis and 17 were in functional class I or II. Follow up ranged from 3 to 113 months after surgery. Results: A triangular resection of the prolapsing larger cusp, which included the middle raphe, was performed in 17 cases; in 13 of these, a complementary subcommisural annuloplasty was performed. In the remaining case, with a perforation of the non-coronary cusp, a pericardial patch was implanted; this procedure was also performed in 2 other cases. In 3 cases large vegetations were removed. Postoperative transesophageal echocardiography showed no regurgitation in 11 patients (62percent) and mild regurgitation in 7 (38percent). There was no operative morbidity or mortality. There were no deaths during the follow-up period. In 3 patients (17percent) the aortic valve was replaced with a mechanical prosthesis, 8 to 108 months after the first operation. Reoperation was not needed in 93percent±6,4percent at 1 year and 85percent±9,5percentat 5 years, these patients were all in functional class I at the end of the follow-up period. 60percen had no aortic regurgitation, 20percent had mild and 20percent moderate aortic regurgitation on echocardiographic examination. A significant reduction of the diastolic diameter of the left ventricle was observed, but there were no significant changes in systolic diameter or shortening fraction. Conclusions: Surgical repair of incompetent bicuspid aortic valves has low operative morbidity and mortality and has a low risk of reoperation.

Tratamiento de la hemorragia digestiva alta de origen no variceal: evaluación de diez años de experiencia / Treatment of upper gastrointestinal bleeding of non variceal origin: assessment of 10 years experience

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia médico-quirúrgica cuyo enfrentamiento diagnóstico y terapéutico ha variado en los últimos años desde la introducción de la termocoagulación endoscópica (TCE). Con el objeto de evaluar el impacto de la TCE en el pronóstico de la HDA de origen no variceal (HDANV) se revisaron retrospectivamente los registros endoscópicos de todos los pacientes admitidos por HDANV, y los registros clínicos de los pacientes operados por esta causa desde 1985 a 1989 y en forma prospectiva desde la introducción de la TCE en 1989 hasta 1995, comparándose la evolución en cuanto a morbimortalidad entre ambos grupos. El análisis de los resultados se realizó con las pruebas de Chi cuadrado y exacto de Fisher. En total se evaluaron 1734 pacientes admitidos por HDANV, de los cuales 77 (4,44 por ciento) debieron operarse de urgencia; 78 por ciento eran hombres, con una edad promedio ponderada de 60 años, y el 60 por ciento fue clasificado como ASA III, IV o V. La causa de la HDA fue una úlcera duodenal en el 53 por ciento de los casos y una úlcera gástrica en el 45 por ciento. A todos los pacientes se les practicó una endoscopia digestiva alta que demostró un sangrado activo (Forrest la o lb) en el 51 por ciento y signos de sangrado reciente (Forrest lla o llb) en 37 por ciento.La decisión quirúrgica se basó en los criterios clásicos (hemorragia > 2), resangrado, etc.), como también en los casos en que falló la TCE. La cirugía más efectuada fue la gastrectomía subtotal en la úlcera gástrica (77 por ciento) y la hemigastrectomía con vagotomía en la úlcera duodenal (63 por ciento). Murieron 14 de los pacientes operados (18 por ciento), la mayoría en falla orgánica múltiple y todos ASA IV o V. Posterior a la introducción de la TCE el porcentaje de los pacientes que se operaron disminuyó en un 8,37 a un 2,24 por ciento (p < 0,0001), y ningún paciente ASA I debió ser operado. De los 1734 pacientes, 213 (12 porciento) fueron sometidos a TCE, en 180 (85 por ciento) de ellos se logró detener el sangrado en forma satisfactoria registrándose una recidiva en 33 (15 por ciento), de los cuales 22 se retrataron endoscópicamente y 11 pacientes debieron ser operados de urgencia, lo que equivale a un 5 por ciento de falla del procedimiento

Insuficiencia hepática aguda fulminante: presentación de un modelo canino por intoxicación con acetaminofeno / Acute fulminant liver failure: presentation of a dog model by acetaminofen poisoning

La carencia de donantes oportunos en casos de insuficiencia hepática aguda fulminante (IHAF) requiere contar con sistemas de soporte hepático transitorio. Para ensayarlos antes de su uso clínico es necesario tener modelos animales de IHAF estandarizados y reproducibles. Nuestro objetivo fue establecer un modelo canino de IHAF por intoxicación oral con acetaminofeno (ACE), para obtener una necrosis hepática (NH) superior al 60 por ciento y determinar los cambios en diferentes variables bioquímicas susceptibles de ser corregidas en modelos de soporte hepático. Para ello se utilizaron 22 perros a los cuales se les administró ACE por sonda gástrica en 3 grupos (Gr): A: 500 mg/kg (n= 5), B: 750 mg/kg (n= 10) y C: 1000 mg/kg (n= 7). En ellos se determinaron los valores basases de diferentes variables bioquímicas de función hepática. Los animales fueron observados clínicamente, y entre las 22 y 24 h post-intoxicación (po.i.) se realizó una 2º determinación de los mismos parámetros en los perros que sobrevivieron. Finalmente se realizó una biopsia hepática, y en los perros fallecidos una necropsia. Se analizó el grado de NH obtenida, su relación con la mortalidad y los resultados de las variables bioquímicas pre y po.i. con diferentes pruebas estadísticas. Resultados: Sobrevivieron 19 animales al procedimiento basal. De ellos, en 10 (52,6 por ciento) se obtuvo una NH >60 por ciento (0, 56 y 83 por ciento de los Gr A, B y C respectivamente, p< 0,05). El 80 por ciento de estos animales (5/6 del Gr C y 319 del Gr B) falleció entre las 14 y 26 h po.i. posterior a un cuadro clínico y bioquímico de falla hepática aguda. En 3 animales no se observó NH, todos del Gr A. No falleció ningún animal con NH < 60 por ciento (p< 0,01). El análisis de las variables bioquímicas pre y po.i. mostró un trastorno metálico importante en todos los animales intoxicados, dosis dependiente, con una mayor sensibilidad para los cambios en los niveles de bilirrubina y transaminasas. En conclusión, con dosis entre 750 y 1000 mg/kg de ACE oral se establece un modelo canino de 1 HAF válido para ser utilizado en la evaluación de sistemas de soporte hepático transitorio

Rol de la colonoscopia en el seguimiento de los pacientes sometidos a una resección curativa por cáncer colorrectal / Colonoscopy role in the follow up of colorectal cancer patients submitted to a resective surgery

Los pacientes sometidos a una resección curativa (RC) por cáncer colorrectal (CCR) tienen mayor riesgo de desarrollar una 21 lesión neopiásica. La colonoscopia es un elemento diagnóstico valioso en el seguimiento de estos pacientes. No está claramente establecida la frecuencia con que este examen debe practicarse en estos enfermos. El objetivo de este estudio es determinar el rendimiento y la frecuencia con que debe indicarse la colonoscopia en el seguimiento de los pacientes sometidos a una RC por CCR. Todos los pacientes sometidos a una RC por CCR que fueron seguidos periódicamente con colonoscopias en el Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile ingresaron a un protocolo prospectivo de seguimiento, desde el año 1989 hasta 1995. El protocolo establecía una colonoscopia entre los 6 y 12 meses desde la resección, y luego una cada 3 años. Se analizaron los registros endoscópicos de 221 pacientes (100 hombres y 121 mujeres) con una edad promedio de 58 años (intervalo: 29-80). En el seguimiento se realizaron 339 colonoscopias. En el 100 por ciento de los pacientes se realizó al menos una colonoscopia, y en el 28 por ciento, 9 por ciento, 2 por ciento y 0,5 por ciento de los pacientes de la serie se realizaron 2, 3, 4 y 5 colonoscopias respectivamente, con un intervalo promedio de 12,6 meses entre la cirugía y la primera colonoscopia. El rendimiento se evaluó según el hallazgo de una o más lesiones en cada uno de los exámenes, obteniéndose así 22 por ciento, 19 por ciento, 15 por ciento, 0 por ciento y 0 por ciento de hallazgos positivos en la li, 2L, 3!1 4'3 y 51 colonoscopia, respectivamente. Adenocarcinoma metacrónioo se demostró en 4 pacientes (1,8 por ciento). Se concluye que después de la ll'colonoscopia positiva los pacientes deben someterse a una colonoscopia anual mientras persistan hallazgos neopiásicos. Aquellos sin lesiones en la primera colonoscopia pueden someterse a una colonoscopia cada 3 años. En este estudio no hay hallazgos que justifiquen practicar colonoscopias con una mayor frecuencia que la establecida en este protocolo